Risico op medicatiefouten bij nieuwe concentratie leukemiemiddel Trisenox
Begin april is er een nieuwe flacon van het leukemiemiddel arseentrioxide (Trisenox) op de markt gekomen. Deze flacon komt in de plaats van de huidige ampullen en is twee keer zo geconcentreerd. De Nederlandse medicijnautoriteit CBG adviseert zorgverleners de komende tijd om goed op te letten bij het klaarmaken van het product. Door verwisseling kunnen medicatiefouten optreden. Dit kan leiden tot ernstige bijwerkingen.
Arseentrioxide wordt gebruikt bij volwassen patiënten met acute promyelocytaire leukemie (APL). APL is een type leukemie waarbij afwijkende witte bloedcellen voorkomen en vaker bloedingen en blauwe plekken optreden. Momenteel worden in Nederland ongeveer 10 patiënten behandeld met arseentrioxide ampullen.
Advies aan zorgverleners
- Let op welke van de twee producten u gebruikt. In de brief vindt u de verschillen.
- Controleer zorgvuldig het infuusvolume van de arseentrioxide om ervoor te zorgen dat de patiënt de juiste dosis arseentrioxide krijgt.
Brief met risico-informatie
De firma Teva B.V. heeft over dit onderwerp een brief verstuurd, een zogenoemde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het CBG en de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gestuurd naar ziekenhuisapothekers en hematologen (inclusief de hier genoemde zorgverleners in opleiding).
Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een DHPC op de hoogte gebracht.
